单位名称：      优米体育中心太行社区卫生服务中心       

本机关于2025年7月17日对你单位2023-2024年期间涉嫌超标准收费、过度检查、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医疗保障基金损失立案调查。经核查，你单位2023年1月1日-2024年12月31日期间存在以下问题：

1.超标准收费

①收取电动起立床训练(编码:340200023，9元/次)费用超30天。涉及54人次751元。违规依据《河南省医疗服务价格项目规范》住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。

②收取患者住院II级护理费超出实际住院天数，2023年1月1日至2024年1月31日之间医院III级护理(编码:120100005，7元/日)超出患者住院天数475天:2024年2月1日至2024年12月31日超出住院天数332天(13元/日)，涉及588人次7641元。违规依据《河南省医疗服务价格项目规范》。

③ 3401物理治疗每个住院周期超2个项目及20个计价单位(编码:340100023，21元/次、编码:340100010，12元/次及9.5元/次、编码340100013，12元/次及13元/次、编码:340100001，9元/次及8元/次、编码:340100009，6.5元/次及9元/次。)涉及22人次2769元。依据《焦作市医疗服务价格项目规范》:每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。

④减重支持系统训练(编码340200021，14元/次)支付超30天，涉及1人次42元。违规依据《河南省医疗服务价格项目规范》由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者，支付不超过30天。

2.过度检查。

常规检查血脂四项外套餐式过度打包检查血清载脂蛋白 AI(编码:250303007,7元/项)、B(编码:250303009，7元/项)。涉及185人次2568元。违规依据《医疗保障基金使用监督管理条例》。

3.串换诊疗项目收费

康复科为颈椎、腰椎患者进行推拿按摩治疗串换为手法牵引复位术进行收费。涉及55人次5130元。手法牵引复位术是骨伤科的核心保守治疗手段，需结合解剖知识、影像评估和规范化操作，违规依据《河南省医疗服务价格项目规范》。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

为非维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等患者使用注射用甲钴胺，涉及173人次2773.08 元，违规依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》甲钴胺注射剂:限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等。

上述四类问题涉及1078人次、涉及违规金额21674.08元，造成医疗保障基金损失14427.13元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。依据检查组反馈资料、查看病历、询问相关人员，并向该院相关负责人反馈等方式，证实了上述问题存在。根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二条“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则4.一般处罚:不具备减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人;造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款。”的规定。优米体育中心太行社区卫生服务中心2023-2024年度实际拨付医保基金统筹费用1954774.51元，2023年1月1日-2024年12月31日涉及违规医保基金14427.13元，违规金额占比0.74%。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由其他主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定，责令你单位退回2023年1月1日-2024年12月31日期间违规金额21674.08元（大写贰万壹仟陆佰柒拾肆元零角八分）其中：职工医保1889.95元，居民医保19784.13元(按照焦作市医疗保障局《2025年医疗保障基金抽查检查定点医药机构退回违规使用医保基金的通知》文件精神，已于2025年7月30日退回医保基金账户）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：  

处以2023年1月1日-2024年12月31日期间违规医保基金14427.13元的1.5倍罚款计21640.70元（大写贰万壹仟陆佰肆拾元柒角零分）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向优米体育入口官网下载手机版安装申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向优米体育中心人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。                     

                                                优米体育中心医疗保障局  

                                                          2025年8月12日